Annuncio di un evento

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Datore di lavoro/polizza

Datore di lavoro

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Polizza

   
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Assicurato

Dati di contatto

   
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Dati personali

   
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Dati assunzione

   
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Dati salariali

   
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Altri dati

L'assicurato/a percepisce una rendita o un'indennità giornaliera?

   
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Notifica d'infortunio

Dettagli sull'infortunio

   
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Fin quando ha lavorato l'infortunato l'ultima volta presso il datore di lavoro prima della ricaduta?

   
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Fattispecie

caratteri rimanenti:

   
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Incapacità lavorativa

   
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Ripresa del lavoro


   
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Lesione / Trattamento

Lesione principale

   
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Ulteriori lesioni 1

   
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Ulteriori lesioni 2

   
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Medico/ospedale che ha prestato le prime cure


Medico/ospedale curante


   
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Osservazioni

Osservazione per l'assicurazione

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Inviare e stampare

          
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Vogliate inviare in allegato anche i certificati di inabilità lavorativa.
In caso di congedo di maternità/paternità, voglia inviarci il conteggio dell'IPG.

Inviare allegato

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