Annonce d'événement

Complétez les champs pour transmettre la déclaration d’accident ou de maladie à votre assureur.

Employeur / police

Employeur (agence)

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Responsable

Suite à la transmission de la déclaration d'accident ou de maladie, la personne responsable reçoit un e-mail contenant un lien pour l'envoi ultérieur de documents (p. ex. pour les certificats médicaux).

   
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Police

Veuillez saisir le bon code de groupe de personnes (p. ex. AAL10) pour la personne assurée, conformément à votre police actuelle.

   
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Personne assurée

Coordonnées

   
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Données de la profession

   
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Données salariales

   
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Dates de l’absence

Dates de l’absence

Merci d'indiquer les taux et périodes d'incapacité de travail.

PourcentageDate de débutDate de fin
  

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Remarques

Remarque à l’assurance

Caractères restants:

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Envoyer et imprimer

          
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Merci de joindre les certificats d'incapacité de travail en annexe.
En cas de congé de maternité/paternité, veuillez nous envoyer le décompte des APG / Amat.

Transmettre l'annexe

Transmettre l'annexe

La transmission du document est disponible seulement après avoir envoyé la déclaration avec succès.

Aide aux utilisateurs

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Version: 22500