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L’assuré(e) touche-t-il/elle une rente ou une indemnité journalière?

   
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Déclaration d'accident

Détails accident

   
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Jusqu'à guand l'assuré a-t-il travaillé pour la dernière fois avant la rechute?

   
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Faits

Caractères restants:

   
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Incapacité de travail


   
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Reprise du travail (si date connue)


   
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Blessure / traitement

Lésion principale

   
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Autres blessures 1

   
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Autres blessures 2

   
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Premier médecin/hôpital traitant


Médecin/hôpital traitant


   
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Remarques

Remarque à l’assurance

Caractères restants:

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Envoyer et imprimer

          
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Merci de joindre les certificats d'incapacité de travail en annexe.
En cas de congé de maternité/paternité, veuillez nous envoyer le décompte des APG / Amat.

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Version: 22500